رقم مجلس التأمين الصحي

  • رقم مجلس التأمين الصحي: 00966112024300 أو 920001177
  • المدينة: الرياض
  • صندوق البريد: 94764
  • الرمز البريدي: 11614

الادوار والمسؤوليات

تتركز مهام المجلس في ثلاث مهام رئيسية، وتحت كل مهمة رئيسية هناك عدد من المهام.

  • يشرفون على تنفيذ النظام، بما في ذلك الإشراف على شمولية تغطية التأمين الصحي، وتأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي، والاعتماد.
  • مقدمو الخدمات الصحية، ووضع مجموعة من اللوائح الجوهرية لإيرادات المجلس ومصروفاته، وإنهاء المنازعات المتعلقة بتسوية مبالغ جوهرية.
  • المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين.
  • الاتفاق على معايير الخدمة الطبية التي تطلبها شركات التأمين الصحي ؛ وذلك للاستجابة بسرعة لمقدمي الخدمة الذين يتحملون تكاليف العلاج أو العلاج.
  • منح بعض الاستثناءات لمجموعة شركات التأمين الصحي للتعاقد مع أطباء من خارج المملكة لرصد نسبة التزام مقدمي الخدمة بمتطلبات العلاج في حدود الفعالية من حيث التكلفة.
  • دراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف علاقة التأمين وإحالتها إلى لجنة المخالفات القانونية.
  • وتحصيل قيمة الغرامات المالية لمخالفة أحكام نظام التأمين الصحي وتحديد البدلات.
  • وحجز أي مديرين تنفيذيين في أي من شركات التأمين الصحي، واتخاذ الإجراءات اللازمة.
  • بعد مراجعة أي خلل ينشأ عن الجهة الرقابية الأخرى المسؤولة عن ضمان ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أعمالها.
  • الأصول والمخصصات الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها تجاه المستفيدين والمحافظة على سرية المعلومات.
  • بالنسبة لشركات التأمين، يتم استخدامه فقط للأغراض الرسمية المحددة في اللوائح الخاصة بالمهمة الثالثة: الإشراف والرقابة على مقدمي الخدمة، ويشمل تحديد رسوم اعتماد مقدمي الخدمات الصحية.
  • وتحديد رسوم إعفاء الجهات المالكة للمنشآت الطبية من التغطية التأمينية أو جزء منها، واقتراح عقد خدمة إرشادي بين مقدمي الخدمات من شركات التأمين.

بوليصة التأمين الصحي

  • الفحص الطبي والعلاج في العيادات والأدوية.
  • الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات، رعاية الأم والطفل.
  • الفحوصات المخبرية والأشعة السينية التي تتطلبها الحالة.
  • الاستشفاء والعلاج، بما في ذلك الولادة والعمليات.
  • علاج أمراض الأسنان واللثة باستثناء تقويم الأسنان والأطراف الصناعية.

وثيقة صاحب العمل القياسية

  • تم تنفيذ مشروع الوثيقة الموحدة لصاحب العمل في المملكة العربية السعودية على أربع مراحل.
  • حسب عدد العاملين لدى جهة العمل، ومدة كل مرحلة ثلاثة أشهر (ربع سنة).
  • يتعين على شركات التأمين الصحي توفير الحد الأدنى من عدد المراكز الطبية للمؤمن عليهم ضمن شبكة من مقدمي الخدمات الصحية.
  • تسهيل وصول المستفيد إلى مراكز تقديم الخدمات الصحية وإيجاد الحلول بالتنسيق مع شركات التأمين.
  • لتمكين المؤمن عليه من العلاج دون الحاجة إلى بطاقة تأمين صحي وكافية بهوية المؤمن عليه.

الأمانة العامة لمجلس التأمين الصحي

  • هي الهيئة التنفيذية للمجلس، ومهمتها تحسين وتنفيذ سياسات وإجراءات التنفيذ، والإشراف المباشر على التأمين الصحي.
  • بما في ذلك المتابعة الفنية والطبية المستمرة لجميع المعنيين بالنظام والعمل على تطويره وصيانته.
  • حقوق المؤمن عليه تقوم الأمانة العامة بجهود كبيرة ومتعددة في صناعة التأمين الصحي التعاوني.
  • لتحقيق أهداف النظام مع الشركاء الرئيسيين في علاقة التأمين من مقدم الخدمة الصحية المعتمد وشركات التأمين المؤهلة والمؤمنة.
  • على سبيل المثال: اعتماد مقدمي الخدمات الصحية، ومقدمي الرعاية الصحية هم أحد الأطراف الثلاثة في علاقة التأمين الموكلة إليهم.
  • تقديم خدمات الرعاية الصحية للمؤمن عليهم المتعاقدين مع شركات التأمين المؤهلة من الهيئة.
  • تصنيف مقدمي خدمات الرعاية الصحية إلى مستشفيات / مراكز جراحية يومية / مجمع عيادات / مستوصفات / عيادة طبيب واحد / مركز تشخيص / مركز علاج طبيعي / مختبر تحليل / صيدليات / مخازن للأجهزة والأجهزة التعويضية / متاجر النظارات.
  • هناك اعتماد من الأمانة العامة للمجلس للمنشآت الصحية في القطاعين العام والخاص الراغبين في العمل على وجود تأمين صحي تعاوني.
  • بعد التأكد من استيفائهم لشروط الاعتماد ولديهم الكوادر البشرية المؤهلة.

60٪ من موظفي القطاع الخاص في المملكة العربية السعودية يستفيدون من التأمين الصحي

  • وصرح المتحدث باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني السيد ياسر المعارك أن صندوق التأمين الصحي.
  • الذي تمت الموافقة عليه مؤخرًا، والمقرر إطلاقه نهاية العام الحالي، سيكون له تأثير واضح على قطاع التأمين الصحي الخاص.
  • خاصة في الجزء الذي استنفد حد وثيقة التأمين الصحي البالغ 500 ألف ريال.
  • وأضاف أن حوالي 60٪ من القوى العاملة في القطاع الخاص ستستفيد من خدمات هذا الصندوق.
  • وأوضح المعارك أن برنامج صندوق الضمان الصحي التعاوني يعمل على تحقيق العديد من المهام الإستراتيجية اللازمة لتطوير الهيئة.
  • وتشمل هذه تمكين الفئات المستهدفة من الحصول على التغطية الكاملة والحماية، وتمكين شركات التأمين الصحي.
  • ومقدمي خدمات الرعاية الصحية من رفع مستوى خدماتهم للمستفيدين مع وجود أنظمة وسياسات متطورة.
  • بالإضافة إلى تحسين الاستدامة والابتكار في القطاع.
  • وأوضح أن المجلس سيهتم بتمويل الصندوق في مرحلته الأولى، بحيث تتم دراسة خيارات التمويل في المراحل التالية.
  • سيتم إطلاق لوائح وقواعد الصندوق في نهاية العام الحالي (2024).
  • عدد المعارك وتداعيات تشغيل الصندوق، معتبرا أنه سيحمل عبئا ثقيلا على القطاع الخاص.
  • من خلال ضمان سداد تكاليف معالجة القضايا التي تتجاوز تكلفتها الحد الأقصى لبوليصة التأمين.
  • خاصة المؤسسات الصغيرة والمتوسطة الحجم والتي تشكل 99.4٪ من إجمالي القطاع.
  • واعتبروا أن صندوق التأمين الصحي سيقلل من المخاطر المالية لهذه الشركات ويزيد من قدرة أصحاب العمل على تحمل تكاليف التأمين الصحي.

تأمين صحي يوقع اتفاقية مع الجمعية السعودية لطب الأسرة

  • أصدر مجلس التأمين الصحي التعاوني الدفعة الأولى من الأدلة السريرية.
  • وهو أول ناتج لاتفاقية التعاون بين المجلس والجمعية السعودية لطب الأسرة والمجتمع.
  • ويغطي 35٪ من الأمراض أهمها مرض السكري وضغط الدم المرتفع والكوليسترول.
  • جاء ذلك على هامش التوقيع على ملحق بمذكرة التفاهم المبرمة بينهما يضمن أن يكون المجلس الراعي الرسمي الأول لأنشطة الجمعية العلمية المختلفة.
  • مما يساعد على بناء الكفاءات المطلوبة للانتقال بالنظام الصحي إلى مرحلة تقديم خدمات الرعاية الصحية.
  • ذات قيمة بطريقة تتفق مع ضمان الاستقلال العلمي لهذه الأنشطة.
  • وقال الأمين العام للمجلس الدكتور شباب بن سعد الغامدي: إن الملحق الموقع أمس يهدف إلى الاستفادة من الخبرات الطبية المتخصصة للجمعية السعودية لطب الأسرة والمجتمع.
  • وتحسين مستوى خدمات الرعاية الصحية للمؤمن عليهم.
  • وأوضح أن البروتوكولات الطبية تهدف إلى تحسين جودة الرعاية الصحية بين مقدمي الخدمة.
  • ولضمان جودة الخدمات التي تقدمها شركات التأمين الصحي.
  • وتحسين تجربة المريض للمؤمن عليه، بالإضافة إلى تقليص الفجوة في الأداء الطبي والوصول إلى المستوى الأمثل واستخدام الموارد الصحية.
  • وأشار الغامدي إلى أن الحزمة الثانية من الأدلة السريرية ستكتمل خلال الربع الثالث من العام الجاري وتغطي 25٪ من الأمراض.
  • تليها الحزمة الثالثة بنهاية الربع الرابع لتغطية 15٪ من الأمراض.
  • مبينا انه سيتم تعزيز مذكرة التفاهم. في مرفقه الهدف الاستراتيجي للمجلس من خلال اعتماد ونشر مفهوم الخدمة الطبية ذات القيمة والجودة (BHC).
  • من خلال العمل مع جميع الشركاء من مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين الصحي والهيئات العلمية.
  • بالإضافة إلى المسؤولية الاجتماعية، أشار إلى أن الاتفاقية تتضمن خطة عمل لدعم الجمعية في مجال إصدار الإرشادات السريرية.
  • من شأن ذلك تحسين سلامة المستفيدين من الخدمة الصحية وجودة الخدمات الطبية.

في هذا المقال قدمنا ​​رقم لوحة التأمين الصحي، وأطلعنا على المهام والمسؤوليات، وتحدثنا عن وثيقة التأمين الصحي والوثيقة الموحدة لصاحب العمل والأمانة العامة لمجلس التأمين الصحي.